* Фамилия:

* Имя:

Отчество:

* Телефон:

*Адрес электронной почты:

ICQ:

 Возраст:

* Вид деятельности:

 Занятие спортом на любительском уровне (укажите какой):

* Срок страхования
(дата в формате 31.12.2010)

с:     по: 

Риски и страховые суммы:

 Смерть, руб.  

 Травма, руб.  

Таблица выплат:  
 Таблица выплат 1  
 Таблица выплат 2  (Расширенная - более 400 наименований травм и последствий)

 Временная утрата трудоспособности, руб.  
  Франшиза 15 дней  

 Постоянная утрата трудоспособности, руб.  

Территория страхования:

 Россия
 Весь мир, кроме зон военных действий